Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen (Vertragsärzte)
Wesentliche Grundlage der Vergütung ambulanter ärztlicher Behandlungen gesetzlich Versicherter ist der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM). Die im EBM inhaltlich bestimmten abrechnungsfähigen Leistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert und den Versicherten als Sachleistung gewährt; eine Zuzahlung oder eine Praxisgebühr fällt für die ärztliche Behandlung nicht an.
Die ärztliche Behandlung ist Hauptbestandteil der vertragsärztlichen Versorgung, an der zugelassene Ärztinnen und Ärzte, Medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärztinnen und Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teilnehmen. Diese Leistungserbringer rechnen die nach dem EBM erbrachten Leistungen nicht direkt mit den Krankenkassen, sondern mit der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab.
Die Krankenkasse zahlt der KV eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort in der KV. Mit der budgetierten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) werden die notwendigen ambulanten medizinischen Behandlungen vergütet. Der notwendige ambulante medizinische Behandlungsbedarf wird jährlich zwischen den Krankenkassen und der KV insbesondere auf Grundlage der Veränderungen der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten vereinbart. Neue und besonders förderungswürdige ärztliche Leistungen können außerhalb der MGV (extrabudgetär) mit festen Preisen vergütet werden. Zudem werden Leistungen des Versorgungsbereichs der Kinder- und Jugendmedizin, die gegenüber Patienten erbracht werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, innerhalb der MGV ebenfalls vollständig vergütet. Ab dem 1. Oktober 2025 gilt dies auch für die Leistungen des Versorgungsbereichs der allgemeinen hausärztlichen Versorgung einschließlich der in Zusammenhang mi diesem Versorgungsbereich erbrachten Hausbesuchen.
Insgesamt hat die GKV für die ambulante ärztliche Versorgung im Jahr 2022 rund 46 Milliarden Euro ausgegeben (Quelle: KJ 1).