Private Krankenversicherung (PKV) - Prämien und Sozialtarife
Anders als in der GKV ist in der PKV die Prämienhöhe vom Umfang der versicherten Leistungen und vom individuellen versicherten Risiko abhängig (sogenanntes Äquivalenzprinzip). Ein weiterer Unterschied ist das Kostenerstattungsprinzip: Danach bezahlen privat Krankenversicherte Rechnungen der Ärztinnen und Ärzte sowie der sonstigen Leistungserbringer grundsätzlich unmittelbar selbst und reichen die Rechnungen ihrerseits zur Erstattung bei ihrem privaten Krankenversicherer ein.
Etwas mehr als zehn Prozent der Deutschen sind in der PKV krankenversichert. Wie bei anderen privaten Versicherungen gilt auch bei der PKV grundsätzlich Vertragsfreiheit. Antragstellerinnen und Antragsteller können bei einem privaten Versicherungsunternehmen ihrer Wahl die Aufnahme beantragen. Der Versicherer kann den Antrag insbesondere wegen Vorerkrankungen oder aufgrund des Alters ablehnen; gegebenenfalls schließt er einen Vertrag nur unter Auflagen wie einem Risikozuschlag auf die Prämie oder einem Leistungsausschluss für bestehende Krankheiten. Eine Ausnahme besteht für Personen, die die Voraussetzungen für eine Versicherung im Basistarif erfüllen und sich in diesem versichern.
Bürgerinnen und Bürger, die privat krankenversichert sind, müssen zudem eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.
Wie bemessen sich die Prämien in der PKV?
Im Gegensatz zur GKV, bei der sich die Versicherungsbeiträge weitgehend nach dem Einkommen der Versicherten richten, hängt die Prämie in der PKV vom Eintrittsalter der versicherten Person sowie einer Einschätzung ihres Krankheitsrisikos ab, die der Versicherer vor Vertragsschluss anhand einer Gesundheitsprüfung vornimmt. Daneben wirkt sich auch der vereinbarte Leistungsumfang auf die Prämienhöhe aus. Die versicherte Person kann zusätzliche Leistungen versichern oder Leistungskomponenten abwählen, die über einen ausreichenden Versicherungsschutz hinausgehen.
Die privaten Krankenversicherer sind unter bestimmten Voraussetzungen berechtigt, die Prämien der Versicherten anzupassen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die tatsächlich erbrachten Leistungen des Versichertenkollektivs wesentlich und nicht nur vorübergehend von den Leistungen abweichen, die in der Kalkulation des Tarifs angenommen wurden. Hierfür zieht das Versicherungsunternehmen den durchschnittlichen Leistungsbedarf aller Versicherten einer Tarif-, Alters- und Personengruppe heran. Ein unabhängiger Treuhänder muss testieren, dass die Prämienanpassung in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben erfolgt. Kostensteigerungen im Gesundheitswesen entstehen vor allem durch den medizinischen Fortschritt und die damit verbundenen Leistungsverbesserungen in der Gesundheitsversorgung und müssen vom Versichertenkollektiv finanziert werden. Gleichzeitig führt die zunehmende Alterung unserer Gesellschaft zu Ausgabensteigerungen. Diese Entwicklungen führen sowohl in der GKV als auch in der PKV zu steigenden Beiträgen.
Alterungsrückstellungen und Mitnahme bei Tarifwechsel
Ein Teil der Prämie, die privat Krankenversicherte in jüngeren Jahren zahlen, wird nicht benötigt, um die Krankheitsfälle eines Jahres abzusichern. Mit diesen Prämienteilen wird eine Alterungsrückstellung aufgebaut, mit der die erfahrungsgemäß höheren Krankheitskosten im Alter abgesichert werden. Die Krankheitskosten im Alter sollen aus den Prämien und der Alterungsrückstellung finanziert werden. Wechselt eine versicherte Person innerhalb ihres Versicherungsunternehmens den Tarif, wird die von ihr finanzierte Alterungsrückstellung in voller Höhe auf den neuen Tarif übertragen.
Bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens können Versicherte die Alterungsrückstellung nur mitnehmen, wenn sie ihren Versicherungsvertrag ab dem 1. Januar 2009 abgeschlossen haben. In diesem Fall ist das bisherige Unternehmen zur Übertragung der aufgebauten Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, verpflichtet. Dies gilt unabhängig davon, ob die versicherte Person in den Basistarif oder in einen anderen Tarif des neuen Versicherungsunternehmens wechselt.
Welche finanziellen Hilfen gibt es in der PKV bei Hilfebedürftigkeit?
In der PKV werden die Prämien einkommensunabhängig berechnet. Das heißt, dass sich die zu zahlende Prämie auch dann nicht ändert, wenn man weniger Einkommen zur Verfügung hat. Stellt die Zahlung der Prämie für die PKV eine hohe finanzielle Belastung dar, gibt es verschiedene Möglichkeiten, die Prämie zu senken. Sofern Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialrechts besteht, können unter Umständen die staatlichen Grundsicherungssysteme greifen und finanziell unterstützen. Die staatliche Unterstützung ist dabei nicht an einen Sozialtarif, wie den Basistarif oder Standardtarif, gebunden. Auch der bisherige PKV-Tarif kann staatlich bezuschusst werden. Der maximale Zuschuss oder der Beitrag, der bei der Bedarfsprüfung berücksichtigt wird, ist begrenzt auf die Höhe des halbierten Beitrags im Basistarif (Stand 1. Januar 2024: 421,76 Euro).
Was tun, wenn der PKV-Beitrag steigt?
Privat krankenversicherte Personen haben verschiedene Möglichkeiten, steigenden Versicherungsbeiträgen aktiv zu begegnen. So haben sie unter anderem einen Anspruch darauf, in einen anderen Tarif ihres Versicherungsunternehmens mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln. Ein solcher Wechsel im selben Unternehmen kann zu einer Verringerung der Beitragslast führen, jedoch insbesondere auch mit Änderungen des Leistungsumfangs einhergehen. Bei der Anfrage eines Tarifwechsels ist der Versicherer gesetzlich zur Beratung verpflichtet. Die vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. veröffentlichten „Leitlinien der Privaten Krankenversicherung für einen transparenten und kundenorientierten Tarifwechsel“ sollen den Tarifwechsel unterstützen. An dieser Initiative beteiligen sich 24 PKVUnternehmen.
PKV-versicherte Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) haben demnach unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen. Für Bezieherinnen und Bezieher von Sozialhilfe (Hilfe zum Lebensunterhalt sowie Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung) nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) wird unter bestimmten Voraussetzungen der zu zahlende Beitrag vom vorhandenen Einkommen abgezogen, wodurch sich der Sozialhilfeanspruch erhöht oder unmittelbar als zusätzlicher Bedarf berücksichtigt wird. Diese Regelungen nach beiden Gesetzen gelten auch für Personen, die unmittelbar vor dem Bezug der Sozialleistung privat krankenversichert waren, bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren und hauptberuflich selbstständig tätig oder versicherungsfrei in der GKV sind.
Ein Anspruch kann auch dann bestehen, wenn die versicherte Person allein durch die Zahlung der Prämie hilfebedürftig werden würde. Für eine Anspruchsprüfung ist der zuständige Grundsicherungsträger zu kontaktieren.
Wie funktioniert der PKV-Basistarif?
Der Basistarif ist ein gesetzlich definierter Tarif, der von allen privaten Krankenversicherungsunternehmen angeboten werden muss. Für diesen brancheneinheitlichen Tarif besteht Kontrahierungszwang. Das bedeutet, dass Personen, die die Voraussetzungen erfüllen, in diesem Tarif nicht abgewiesen werden dürfen. Risikozuschläge auf die Prämie oder Ausschlüsse bestimmter Leistungen wegen eines erhöhten gesundheitlichen Risikos sind im Basistarif nicht zulässig. Die ärztliche Behandlung der Versicherten im Basistarif wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sichergestellt. Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten.
Grundsätzlich müssen die Vertragsleistungen im Basistarif in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der GKV vergleichbar sein. Welche Ärztinnen und Ärzte beziehungsweise Zahnärztinnen und -ärzte eine ambulante Behandlung zu den Bedingungen des Basistarifs durchführen, kann direkt bei der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung beziehungsweise Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfragt werden. Diese stellen die ärztliche Versorgung der im Basistarif Versicherten mit den in diesem Tarif versicherten ärztlichen Leistungen sicher. Haben Versicherte Vorerkrankungen, müssen sie keine Risikozuschläge zahlen. Diese Mehrkosten, die durch Vorerkrankungen entstehen, werden auf alle Versicherten im Basistarif gleichmäßig verteilt (sogenannter Risikoausgleich).
Wer kann sich im PKV-Basistarif versichern?
- Alle Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die ihren Versicherungsvertrag in der PKV seit dem 1. Januar 2009 abgeschlossen haben,
- privat Krankenversicherte mit Wohnsitz in Deutschland, die das 55. Lebensjahr vollendet haben oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch sind,
- Personen mit Wohnsitz in Deutschland ohne Versicherungsschutz, die ehemals in der PKV versichert waren oder der PKV zuzuordnen sind,
- freiwillige Mitglieder der GKV innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Möglichkeit zum Wechsel in die PKV und
- beihilfeberechtigte Personen mit Wohnsitz in Deutschland zur Ergänzung ihres Beihilfeanspruchs.
Der Versicherungsbeitrag im Basistarif ist auf den aktuellen GKV-Höchstbeitrag begrenzt (Höchstbeitrag im Basistarif Stand 1. Januar 2024: 843,53 Euro). Vom Gesetzgeber ist vorgeschrieben, dass der Höchstbeitrag im Basistarif jährlich aus dem jeweils gültigen Höchstbeitrag in der GKV und dem durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz der Krankenkassen neu zu ermitteln ist. Durch die jährliche Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze und bei einer Änderung des allgemeinen oder des Zusatzbeitragssatzes der GKV wird auch der Höchstbeitrag für den Basistarif angepasst. Sind Versicherte hilfebedürftig oder würde durch die Bezahlung des Beitrags im Basistarif Hilfebedürftigkeit ausgelöst, reduziert sich der Beitrag im Basistarif auf die Hälfte (halbierter Beitrag im Basistarif Stand 1. Januar 2024: 421,76 Euro). Würde auch bei dieser halbierten Prämienzahlung Hilfebedürftigkeit ausgelöst, berücksichtigt der Träger der Grundsicherung beziehungsweise der Sozialhilfe den verminderten Beitrag bei der Bedarfsermittlung.
Wechseln PKV-Versicherte aufgrund sozialrechtlich bestehender Hilfebedürftigkeit in den Basistarif und endet die Hilfebedürftigkeit innerhalb von zwei Jahren nach dem Wechsel, haben sie unter Berücksichtigung ihrer vormals erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen und ohne erneute Gesundheitsprüfung ein Rückkehrrecht in ihren vorherigen Tarif.
Wie funktioniert der Standardtarif in der PKV und wer hat Anspruch darauf?
Für bestimmte ältere PKV-Versicherte und unter anderem für Personen im Ruhestand beziehungsweise für Rentenbezieherinnen und Rentenbezieher besteht die Möglichkeit, unter Anrechnung der Alterungsrückstellung in den sogenannten Standardtarif des bisherigen Versicherungsunternehmens zu wechseln. Von dieser Möglichkeit können jedoch nur Personen Gebrauch machen, die bereits am 31. Dezember 2008 in ihrem bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag versichert waren. Der Beitrag im Standardtarif darf den aktuellen Höchstbeitrag in der GKV (auf Basis des allgemeinen Beitragssatzes, ohne Zusatzbeitrag; Stand 1. Januar 2024: 755,55 Euro) nicht überschreiten. Für Ehepaare ist der Beitrag auf 150 Prozent des Höchstbeitrags der GKV begrenzt. Die Leistungen im Standardtarif sind vergleichbar mit dem Leistungsumfang der GKV. Private Zusatzversicherungen können im Standardtarif nicht abgeschlossen oder aufrechterhalten werden.