Einheitlicher Bewertungsmaßstab - EBM
Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) bildet die Grundlage für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen. Der bundesweit geltende EBM wird erstellt vom Bewertungsausschuss, der sich aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbandes zusammensetzt.
Der EBM definiert den Inhalt der abrechnungsfähigen vertragsärztlichen Leistungen gegliedert in hausärztliche, fachärztliche und gemeinsam abrechnungsfähige Leistungen, einschließlich der Sachkosten. Zudem wird im EBM der Wert einer definierten Leistung jeweils über eine bestimmte Anzahl von Punkten ausgedrückt; die Bewertung der Sachkosten kann abweichend in Euro erfolgen. Aus dem EBM ist mit dem von den regionalen Selbstverwaltungspartnern zu vereinbarenden Punktwert in Euro eine regionale Gebührenordnung mit Euro-Preisen zu erstellen. Der Euro-Preis der Leistungen wird auf Grundlage des vom Bewertungsausschuss festzulegenden bundeseinheitlichen Punktwertes als Orientierungswert in Euro jährlich neu von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenkassen regional vereinbart. Der Orientierungswert wurde für das Jahr 2016 um 1,6 Prozent auf rund 10,44 Eurocent pro Punkt erhöht. Der tatsächliche regionale Punktwert kann abweichend vom Orientierungswert vereinbart werden, insbesondere um regional unterschiedlichen Kosten- und Versorgungsstrukturen Rechnung zu tragen.
Im EBM sollen die ärztlichen Leistungen als Pauschalen abgebildet werden. Zur Förderung besonderer Leistungen, telemedizinischer Leistungen oder Leistungen im Wege der Delegation sollen Einzelleistungs- oder Leistungskomplex-Vergütungen vorgesehen werden. Um die Inanspruchnahme und den Behandlungsbedarf entsprechend der Morbidität sachgerechter abbilden zu können und Fehlanreize zu vermeiden, sollen die Pauschalen zudem nach "neuen" und "bereits in der Praxis behandelten Patienten" sowie nach dem Schweregrad der Erkrankung differenziert werden. Damit werden Leistungsgerechtigkeit und Transparenz im Vergütungssystem gestärkt.
Der Bewertungsausschuss hat die Aufgabe, den EBM in bestimmten Zeitabständen daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertung noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen der wirtschaftlichen Leistungserbringung entsprechen. Im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ist vorgesehen, dass der EBM auf einer in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierenden betriebswirtschaftlichen Basis zu kalkulieren ist.
Mit dem am 23. Juli 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wird dem Bewertungsausschuss in Folge der Einführung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und bei weiteren Richtlinienbeschlüssen jeweils durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gesetzlich eine Frist von sechs Monaten zur Anpassung des EBM vorgegeben. Damit wird der Kritik – insbesondere der Versicherten – Rechnung getragen, dass die Beratungen im Bewertungsausschuss häufig zu lange dauern.
Der Bewertungsausschuss wird mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz zudem verpflichtet, eine Verfahrensordnung zu beschließen, in der er seine Arbeit und seine Entscheidungen transparent macht. Hersteller von Diagnostikleistungen, Medizinprodukten und Arzneimitteln sowie deren jeweilige Verbände – einschlägige Berufsverbände, Patientenvertretungen u. a. – erhalten einen Auskunftsanspruch darüber, ob eine neue Leistung beim Bewertungsausschuss oder beim Gemeinsamen Bundesausschuss beraten werden muss.
Im EBM sind zukünftig die bereits im Bundesmantelvertrag festgelegten delegationsfähigen ärztlichen Leistungen zu berücksichtigen und angemessen zu bewerten, wobei das bestehende Potential für eine Delegation ärztlicher Leistungen möglichst ausgeschöpft werden soll.