Pflegepersonalbemessung im Krankenhaus

Die am 1. Juli 2024 in Kraft getretene Pflegepersonalbemessungsverordnung ist der erste Schritt im Prozess der Einführung der Pflegepersonalbemessung. Erst wenn die Datenerhebung über einen längeren Zeitraum zuverlässig stattgefunden hat und eine Auswertung erfolgt ist, kann im weiteren Prozess auch über ein verbindlich einzuhaltendes Niveau der Personalbesetzung oder mögliche Sanktionen bei Nichteinhaltung entschieden werden.

Gemäß § 1 Absatz 1 PPBV ist es das Ziel der Verordnung, eine bedarfsgerechte Pflege von Patientinnen und Patienten sicherzustellen, indem Vorgaben zur Ermittlung der Anzahl des eingesetzten (Ist-Pflegepersonalbedarf) und des einzusetzenden Pflegepersonals (Soll-Pflegepersonalbedarf) erlassen werden.

Grundlage hierfür ist die Zuordnung der Patientinnen und Patienten anhand der in Anlage 2 genannten Zuordnungsmerkmale (Indikatoren), die je Pflege- bzw. Leistungsbereich und Pflegekategorie bzw. Leistungsstufe definiert sind. Die Indikatoren setzten sich aus Zustands- und Leistungsmerkmalen zusammen. Leistungsmerkmale (Pflegemaßnahmen) beziehen sich dabei auf Soll-Leistungen und Soll-Häufigkeiten im Sinne einer pflegefachlichen Planung, die der Ermittlung des Soll-Personalbedarfes dient. Hier ist nicht von Interesse, ob die Leistungen z. B. aufgrund von Personalengpässen nicht oder nicht vollumfänglich erbracht werden können.

Darüber hinaus bezieht sich die Zuordnung immer auf die jeweilige Tagschicht, also betreffend den Geltungsbereich gemäß § 2 Absatz 11 PPBV zwischen 6 und 22 Uhr. Damit hat die Zuordnung nicht eine Bewertung etwaiger Zustände oder Leistungen des Folgetages zum Ziel. In der Verordnungsbegründung heißt es hierzu, dass für die Ermittlung des Pflegepersonalbedarfs die notwendigen Pflegeleistungen maßgeblich sind und es sich dabei nicht um tatsächlich erbrachte Pflegeleistungen, sondern um solche handelt, die auf Grundlage der Pflegeplanung am Zuordnungstag zu erbringen sind (vgl. Drucksache 65/24 v. 07.02.24, S. 85).

Die Ermittlung des Pflegepersonalbedarfs auf Normalstationen für Erwachsene folgt dabei grundsätzlich einem prospektiven Ansatz. Die Zuordnung zu Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen und Patientengruppen erfolgt gemäß § 9 Absatz 1 PPBV in der Regel zwischen 15 und 21 Uhr. Der konkrete Zeitpunkt der Zuordnung ist individuell durch das Krankenhaus festzulegen. Je nach klinikindividuellem Zeitpunkt kann die Zuordnung daher zum Teil auf retrospektiven Erkenntnissen beruhen. Diese Tatsache steht dem prospektiven Gesamtansatz jedoch nicht entgegen, da der Zuordnungszeitpunkt immer vor dem Ende des Geltungszeitraums (22 Uhr) liegt. Auch ist kein retrospektiver Abgleich der zur erwartenden und der notwendigen Pflegemaßnahmen vorgesehen.

Im Mittelpunkt der Zuordnung sollte angesichts der Erläuterungen der pflegefachliche Versorgungsplan stehen, der dem Pflegepersonalbedarf der Patientinnen und Patienten im Geltungszeitraum von 6-22 Uhr entspricht.

Die Kompetenz zur Einschätzung der notwendigen Pflegeleistungen und täglichen Zuordnung der Patientinnen und Patienten zu Pflegekategorien sowie Patientengruppen obliegt den Pflegefachpersonen. Das Ergebnis dieser Zuordnung ist in der Pflegedokumentation auszuweisen. Eine Einzelleistungserfassung aller Zuordnungsmerkmale der Anlage 2 sieht die PPBV aufgrund der prospektiven Bewertung der notwendigen Pflegeleistungen nicht vor.

§ 2 Absatz 2 PPBV schließt eine Zuordnung der Patientinnen und Patienten durch Auszubildende oder Pflegehilfspersonen explizit aus.

Gemäß § 4 Absatz 1 PflBG dürfen pflegerische Aufgaben nur durch Personen mit Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung erbracht werden. Zu diesen pflegerischen Aufgaben gehören nach Absatz 2 u. a. die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs.

Die Ermittlung des Personalbedarfs auf Normalstationen für Erwachsene mittels PPBV basiert auf der Zeitwert- und Mittelwert-Methode. Im Sinne dieser Methodik werden alle Patientinnen und Patienten, die sich am klinikinternen Zuordnungszeitpunkt auf der Station befinden für die Personalbedarfsermittlung in der Tagschicht herangezogen. Die Möglichkeit, den konkreten Zeitpunkt der Einordnung krankenhausindividuell festzulegen, soll die Arbeitsorganisation und eine möglichst präzise Abbildung der Patientenstruktur gewährleisten (vgl. Drucksache 65/24 v. 07.02.24, S. 72).

D. h. zum einen, dass Patientinnen und Patienten zugeordnet werden, wenn sie vor dem Zuordnungszeitpunkt neu aufgenommen oder nach dem Zuordnungszeitpunkt entlassen werden. Patientinnen und Patienten, die sich zum Zuordnungszeitpunkt nicht auf der Station befinden, weil Sie am Morgen z. B. bereits entlassen wurden, werden somit nicht zugeordnet. Zum anderen heißt es auch, dass sich auf Grundlage der Zuordnung der Patientinnen und Patienten eine Gesamtstundenzahl (Summe aller Minutenwerte) ergibt, die nach Umrechnung in Vollzeitäquivalenten (VZÄ) den durchschnittlichen Soll-Personalbedarf abbildet.

Gemäß § 12 Absatz 2 PPBV sind pauschal für den Entlassungstag jeweils 50 % der Minutenwerte des Vortages (Minutenwerte aus Patientengruppe zzgl. etwaiger Minutenwert für ein zu versorgendes gesundes Neugeborenes) anzusetzen.

Die PPBV gilt gemäß § 1 Absatz 1 PPBV für bettenführende Normalstationen der somatischen Versorgung für Erwachsene in den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern.

Gemäß § 2 Absatz 6 PPBV sind Patientinnen und Patienten im Sinne der Verordnung Personen, die in ein Krankenhaus zur stationären oder teilstationären Behandlung aufgenommen werden oder die in einem Krankenhaus nach § 115f SGB V vergütete Leistungen in Anspruch nehmen.

Demnach gilt die PPBV für alle Patientinnen und Patienten, die zur vollstationären, tagesstationären oder teilstationären Versorgung gemäß § 39 SGB V auf bettenführenden Normalstationen der somatischen Versorgung für Erwachsene versorgt werden. Auch gilt die PPBV für alle, die Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung gemäß § 115f SGB V erhalten.

Da sich die PPBV auf die Krankenhausbehandlung bezieht, sind Patientinnen und Patienten, die Leistungen der Übergangspflege im Krankenhaus gemäß § 39e SGB V erhalten, vom Anwendungsbereich der PPBV ausgenommen. Gleiches gilt für Patientinnen und Patienten, die Leistungen der medizinischen Rehabilitation gemäß § 40 SGB V in nach § 109 SGB V zugelassenen Einrichtungen der Rehabilitation erhalten.

Wechselt eine Patientin oder ein Patient (auch nur temporär) zwischen den genannten Leistungs- bzw. Versorgungsbereichen, ist stets zu prüfen, ob dieser im Anwendungsbereich der PPBV liegt. Dies gilt auch, wenn im Einzelfall keine räumliche Verlegung stattfindet. Sofern die Abgrenzung dieser Patientengruppe inkl. Pflegepersonal nicht möglich ist, sind Daten für die gesamte Station zu übermitteln. In den Anmerkungen der Nachweismeldung kann vermerkt werden, dass hier auch Patientinnen und Patienten der Übergangspflege nach § 39e SGB V enthalten sind (InEK, FAQ 3.10, Stand: 12.11.2024).

Die Zuordnungsmerkmale der allgemeinen Pflege gemäß Anlage 2 zu § 9 Absatz 1 PPBV weisen in der Pflegekategorie bzw. Leistungsstufe A3 wesentliche, leistungsbezogene Spezifika der aktivierenden Pflege auf. Ausweislich der PPBV und angesichts dessen, dass die Merkmale der Pflege bzw. Leistungsbereiche als Beispiele zu verstehen sind, ist die aktivierende Pflege ein Leistungsmerkmal bzw. Indikator zur Einordnung in die Kategorie bzw. Stufe A3 (Bekräftigt wird dies durch die Begründung des aus dem Verordnungsentwurfes der PPBV vom 07.02.2024, siehe BR Drs. 65/24, S. 81).

Die Kompetenz zur Bedarfseinschätzung obliegt abschließend der Pflegefachpersonen. Insbesondere bei fortschreitendem Behandlungsverlauf kann bei Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit z. B. auch eine Einordnung in A2 begründet sein.

...und der Berücksichtigung von Pflegehilfspersonen bei der Mindestanzahl von 50 Pflegefachpersonen?

Das Ziel der PPBV ist an dieser Stelle zu regeln, wie der Aufwand für die anfallenden stationsübergreifenden Leitungsaufgaben abzubilden ist, nicht aber, dass eine solche Person berufen werden muss oder welche Qualifikationen diese vorzuweisen hat. Die inhaltliche Ausgestaltung, z. B. in der Übernahme administrativer oder fachlicher Aufgaben, liegt in der Verantwortung des Krankenhauses und ist einrichtungsindividuell festzulegen. Es kann sich dabei also um organisatorische Aufgaben (z. B. einer Bereichsleitung) oder auch übergeordnete fachliche Aufgaben (z. B. im Sinne von Advanced Practice Nursing) handeln.

Eine Zuordnung oberhalb der Stationsebene schließt jedoch die Stellen für die Leitung der Station und auch die Leitung des Pflegedienstes (Pflegedienstleitung) aus. (vgl. BT Drs. 65/24 v. 07.02.24, S. 76) Stabsstellen oder Assistenz, die die Pflegedienstleitung bzw. -direktion unterstützen, können allerdings angerechnet werden.

Mögliche Aufgaben können insbesondere die Übernahme von Aufgaben zur Qualitätssicherung, die Entwicklung und Einführung von Pflegestandards und Arbeitszeitmodellen, die Koordination von Beurteilungsverfahren, die Einführung von Dokumentationssystemen, die Organisation von internen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sowie die Unterstützung bei der Einführung der Pflege-Personalregelung sein. Die Ausweisung der Stellen leitender Pflegefachpersonen ist auf die bettenführenden Stationen im gesamten Krankenhaus zu beziehen.

Gemäß § 2 Absatz 1 PPBV ist eine Pflegeperson (Pflegekraft) eine Pflegefachperson (Pflegefachkraft) oder eine Pflegehilfsperson (Pflegehilfskraft). Demnach bezieht sich der Referenzwert von 50 Beschäftigten gemäß § 4 Absatz 5 PPBV auch auf Pflegehilfspersonen. Der Referenzwert bezieht sich dabei explizit nicht auf Vollzeitäquivalente, sondern auf Personen. Auch der Nachtdienst ist einzuschließen (vgl. BT Drs. 65/24 v. 07.02.24, S. 76).

Der voraussichtliche Ausfall stellt eine Prognoseentscheidung des Krankenhauses dar. Diese kann auf einer Kombination aus empirischen Daten, wie z. B. branchenspezifischen Erhebungen der Fehlzeiten, den durchschnittlichen Ist-Werten an einem vergleichbaren Zeitraum (Vorjahr, Vorjahresmonat) und einer individuellen Bewertung der aktuellen Situation beruhen (vgl. InEK Hinweise und Beispiel v. 10.12.2024, S 18). Dabei müssen Krankenhäuser sicherstellen, dass nur gesetzlich oder tarifrechtlich anerkannte Anlässe für Ausfallzeiten berücksichtigt werden.

Gemäß § 9 Absatz 1 PPBV sind alle Patientinnen und Patienten einmal täglich unter Berücksichtigung der in Anlage 2 genannten Zuordnungsmerkmale den Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen A1 bis A4 und S1 bis S4 zuzuordnen.

Gemäß PPBV müssen für die Zuordnung in die Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen nicht alle Merkmale der jeweiligen Kategorien bzw. Stufen erfüllt sein. Es reicht aus, wenn einzelne Merkmale aus unterschiedlichen Kategorien bzw. Stufen zutreffen. Laut §§ 10 und 11 PPBV (Zuordnungsregeln) ist sicherzustellen, dass alle Patientinnen und Patienten sowohl dem A-Bereich als auch dem S-Bereich zugeordnet werden. Bei der Kategorie bzw. Stufe A4 sind zusätzlich die Vorgaben aus § 10 Absatz 4 zu berücksichtigen.

Dies kann man am Beispiel der Körperpflege sehen: Nicht alle möglichen Zustands- und Leistungsmerkmale sind in den Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen aufgeführt, wie z. B. die Mund- und Prothesenpflege. Dennoch können Patientinnen und Patienten entsprechend der in der Anlage 2 beschriebenen Merkmale zugeordnet werden, auch wenn einzelne Zustands- und Leistungsinhalte nicht explizit aufgeführt sind.

Die Methode der Zuordnung, wie sie bereits bei der Pflege-Personalregelung aus den 90er Jahren angewendet wurde, wurde in die PPBV übernommen. Demnach stellen die Zuordnungskriterien repräsentative Merkmale dar, die stellvertretend für das gesamte Pflegespektrum stehen. So sind Körperpflege, Ernährung, Ausscheidung sowie Mobilisation und Positionswechsel Pflegebereiche, die die Grundlage für die Zuordnung bilden. Die Einordnungsmerkmale (z. B. Unterstützungsbedarf bei der Körperpflege) sind repräsentative Zustands- bzw. Leistungsbündel und genügen, um die richtige Einordnung der Patientinnen und Patienten hinreichend genau vorzunehmen. Daher bildet die PPBV nicht alle für die Einordnung relevanten Einzelleistungsmerkmale konkret ab (z. B. Mund- und Prothesenpflege), sondern beschreibt nur repräsentative Indikatoren (z. B. Unterstützungsbedarf bei der Körperpflege).

...(z. B. Betreuung von Patientinnen und Patienten in Krisensituationen sowie Zu- und/oder Angehörigengespräche), sonstige Gespräche mit Zu- und/oder Angehörigen, Gespräche in Krisensituationen und besondere kommunikative Anforderungen (z. B. Sprachbarrieren oder im Rahmen der Versorgung von dementiell erkrankten Patientinnen und Patienten)

Kommunikations- und Beratungselemente sind in der Anlage 2 zu PPBV nicht als eigenständige Indikatoren der Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen ausgewiesen. Kommunikations- und Beratungselemente sind zum Teil im Leistungsprofil der allgemeinen Pflege und im Fallwert berücksichtigt.

Dazu zählen insbesondere:

• Entlastende und orientierungsgebende Patientengespräche,
• Begleiten von Patientinnen und Patienten in der Phase des Sterbens,
• Gespräche mit Angehörigen einschließlich Beratung und
• patientenbezogene Informationsgespräche einschließlich telefonischer Kontakte.

Diese Arten allgemeiner Kommunikation werden oft pflegebegleitend erbracht und sind implizit in den Leistungsbündeln enthalten. Spezielle kommunikative Anforderungen, die über die Grundpflege hinausgehen wie z. B. Sprachbarrieren, Unterstützung bei psychischen Krisen, intensive Gespräche in komplexen sozialen oder familiären Konstellationen (z. B. schwerwiegende Diagnosen, ethische Konflikte) sind hingegen nicht berücksichtigt.

Patientinnen und Patienten mit kognitiven oder vegetativen Beeinträchtigungen, wie bei einer demenziellen Erkrankung werden teilweise durch den erweiterten Barthel-Index, sowie den Mini-Mental-Status Test (MMST) berücksichtigt.

In § 12 der PPBV ist geregelt, welche Minutenwerte den Pflegekategorien bzw. Leistungsstufen, dem (erweiterten) Pflegegrundwert, dem Fallwert und der Versorgung eines gesunden Neugeborenen zugeordnet werden.

In der PPBV wird der Pflegepersonalbedarf anhand der festgelegten Minutenwerte ermittelt, die je Pflegekategorie bzw. Leistungsstufe festgelegt sind. Sie geben den durchschnittlichen Pflegepersonalbedarf in Minuten pro Patientin oder Patient und Tag an. Aufgrund der Pauschalierung sind keine Minutenwerte für einzelne Zuordnungsmerkmale vorgesehenen. 

Im Rahmen der Entwicklung der Pflege-Personalregelung erfolgte die Bildung von Indikatorengruppen mit festgelegten Zustands- und Leistungsmerkmalen, welchen durchschnittlich ein Minutenwert zugerechnet wurde. Die Zuordnung von konkreten Minutenwerten zu Zuordnungsmerkmalen steht dem pauschalisierten Grundprinzip der PPR 2.0 gemäß PPBV entgegen.

Eine explizite Erwähnung findet der Sterbetag in der PPR 2.0 nur im Bereich des Fallwertes. Demnach berücksichtigt dieser u.a. Tätigkeiten im Zusammenhang mit Versorgung Verstorbenen, wozu die Versorgung Verstorbener als solche sowie Gespräche mit den Angehörigen zählen (siehe BR Drs. 65/24, S. 87).

Die Regelung des § 12 Absatz 2 Satz 3 PPBV, nach der für den Entlassungstag pauschal 50% der Minutenwerte des Vortages anzusetzen sind, basiert auf der Annahme, dass sich der Arbeitsaufwand an Entlassungstagen in der Regel aus bestimmten sich wiederholenden Routinen ergibt und dass der Patient oder die Patientin keinen vollen Tag mehr im Krankenhaus verbringt.

Die Versorgung von sterbenden Patientinnen und Patienten kurz vor oder am Sterbetag ist durch besondere Bedarfe und Bedürfnisse gekennzeichnet und, insbesondere auch in Bezug auf die Betreuung von An- und Zugehörigen, erhöht. Insofern wäre eine Gleichstellung des Sterbetages mit dem Entlassungstag im Sinne der PPBV nicht gerechtfertigt, sodass am Sterbetag die Minutenwerte nach den allgemeinen Regeln zu ermitteln sind.

Eine Regelung für wiederkehrende Patientinnen und Patienten ist hinsichtlich des Umgangs mit dem Fallwert im § 12 Absatz 4 Satz 2 PPBV nur für teilstationär zu behandelnde Patientinnen und Patienten vorgesehen. Demnach ist der Fallwert, sofern eine Aufnahme aufgrund derselben Erkrankung in demselben Krankenhaus erfolgt, nur einmal je Kalenderquartal anrechenbar.

Bei vollstationär zu behandelnden Patientinnen und Patienten ist der Fallwert bei der jeder Aufnahme anzurechnen. Eine abweichende Regelung für wiederkehrende Patientinnen und Patienten ist hier nicht vorgesehen.