Basistarif in der privaten Krankenversicherung

Mit der Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht in Deutschland, die seit dem 1. April 2007 bzw. seit dem 1. Januar 2009 gilt, sind private Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, einen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar sind. Der Basistarif wurde mit dem Zweck geschaffen, dass alle Personen, die aufgrund der allgemeinen Krankenversicherungspflicht der PKV zuzuordnen sind, auch in jedem Fall einen ausreichenden Versicherungsschutz erlangen. Private Krankenversicherungsunternehmen dürfen niemanden zurückweisen, der sich in diesem Tarif versichern darf. Im Basistarif sind Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse nicht erlaubt. Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten.

Folgende Personengruppen können sich im Basistarif versichern:

• Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland, die ehemals PKV-versichert waren oder der PKV systematisch zuzuordnen sind;
• freiwillig GKV-Versicherte innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Wechselmöglichkeit zur PKV;
• PKV-Versicherte mit Wohnsitz in Deutschland, die das 55. Lebensjahr vollendet haben
  • oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben
  • oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen
  • oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch sind;
• PKV-Versicherte mit Wohnsitz in Deutschland, deren Vertrag seit dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde;
• beihilfeberechtigte Personen mit Wohnsitz in Deutschland zur Ergänzung ihres Beihilfeanspruchs.

Nur in Ausnahmefällen, wie zum Beispiel einer schwerwiegenden Vertragsverletzung der Versicherten Person (z.B. Abrechnungsbetrug), kann der Versicherer die Aufnahme in den Basistarif ablehnen. Dann können Betroffene sich an ein anderes Unternehmen wenden.

Um die Bezahlbarkeit des Basistarifs zu gewährleisten, darf dessen Beitrag den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreiten. Dieser beträgt ab 1. Januar 2025 rund 943 Euro pro Monat. Sind Versicherte hilfebedürftig oder würde durch die Bezahlung einer solchen Prämie Hilfebedürftigkeit ausgelöst, reduziert sich die Prämie im Basistarif auf die Hälfte. Würde auch bei dieser halbierten Prämienzahlung Hilfebedürftigkeit ausgelöst, berücksichtigt der Träger der Grundsicherung beziehungsweise der Sozialhilfe die zu zahlende Prämie bei der Bedarfsermittlung. Der Begriff Hilfebedürftigkeit orientiert sich an den entsprechenden Regelungen des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch – SGB II - (Bürgergeld, Grundsicherung für Arbeitssuchende) und des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch – SGB XII - (Sozialhilfe). Sie ist vom zuständigen Träger nach dem SGB II oder SGB XII auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Wechseln PKV-Versicherte aufgrund sozialrechtlich bestehender Hilfebedürftigkeit in den Basistarif und endet die Hilfebedürftigkeit innerhalb von zwei Jahren nach dem Wechsel, haben sie unter Berücksichtigung ihrer vormals erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen und ohne erneute Gesundheitsprüfung ein Rückkehrrecht in ihren vorherigen Tarif.

Private Krankenversicherungsunternehmen müssen den Versicherten im Rahmen des Basistarifs die Möglichkeit von Selbstbehalten in Höhe von 300, 600, 900 oder 1.200 Euro anbieten. Die Entscheidung für einen Selbstbehalt ist nur sinnvoll, wenn dadurch auch der ansonsten fällige Monatsbeitrag reduziert wird und unter dem Höchstbeitrag im Basistarif liegt. Dies ist im Basistarif häufig nicht der Fall. Grundsätzlich gilt bei einem Selbstbehalt im Basistarif eine Mindestbindungsfrist von 3 Jahren. Wenn sich jedoch herausstellt, dass durch den vereinbarten Selbstbehalt der Versicherungsbeitrag nicht angemessen reduziert wird, kann der Versicherte jederzeit eine Umstellung in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen.

Auch bei einer Versicherung im Basistarif ist der Abschluss von Zusatzversicherungen bei demselben oder einem anderen Anbieter zulässig. Besonderheiten können sich ergeben, wenn die versicherte Person auf die Beitragshalbierung angewiesen ist. Bei einer Versicherung im Basistarif, für die die Prämie auf die Hälfte reduziert ist, kann der Versicherer verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen. Die Zusatzversicherung kann als Anwartschaftsversicherung fortgeführt werden; damit wir das Recht gesichert, die Zusatzversicherung später wieder aktivieren zu können, ohne eine neue Gesundheitsprüfung durchlaufen zu müssen.

Welche Ärztin bzw. welcher Arzt oder Zahnärztin bzw. Zahnarzt eine ambulante Behandlung zu den Bedingungen des Basistarifes durchführt, kann direkt bei der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigung erfragt werden. Diese stellen die ärztliche Versorgung der im Basistarif Versicherten mit den in diesem Tarif versicherten ärztlichen Leistungen sicher. Vor jeder Behandlung muss die bzw. der Versicherte ihren bzw. seinen Behandlungsausweis vorlegen und die Ärztin bzw. den Arzt oder die Zahnärztin bzw. den Zahnarzt so über ihre bzw. seine Versicherung im Basistarif informieren. Die Ärztin bzw. der Arzt stellt dann eine Rechnung nach festgelegten Gebührensätzen, die von der Versicherung in diesem Tarif übernommen werden.