Abrechnungsprüfungen

Um Abrechnungsbetrug durch ambulante Pflegedienste wirksam zu verhindern, gibt es eine Pflichtprüfung der Abrechnungen durch den Medizinischen Dienst und die Careproof GmbH. Diese Prüfinstitutionen können zudem Anlasskontrollen auch in der ambulanten Pflege unangemeldet durchführen. Bei Pflegediensten, die ausschließlich Leistungen der häuslichen Krankenpflege im Auftrag der Krankenkassen erbringen, hat die gesetzliche Krankenversicherung ein systematisches Prüfrecht. In die Stichproben bei den Qualitätsprüfungen von Pflegediensten werden zudem auch Personen einbezogen, die allein Leistungen der häuslichen Krankenpflege erhalten.

Eine zentrale Rolle bei der Aufdeckung von Abrechnungsbetrug nehmen die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ein, die im Jahr 2003 bei Krankenkassen, Pflegekassen und Kassenärztlichen Vereinigungen eingerichtet wurden. Diese Stellen haben Sachverhalten nachzugehen, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Pflegekasse oder des jeweiligen Verbandes hindeuten. Jede Person kann sich – auch anonym – an diese Stellen mit Hinweisen wenden. Diese Stellen haben den Hinweisen nachzugehen, wenn sie aufgrund der einzelnen Angaben oder der Gesamtumstände glaubhaft erscheinen. Gegebenenfalls haben sie die zuständige Staatsanwaltschaft zu informieren. Die verschiedenen Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen tauschen darüber hinaus regelmäßig Erfahrungen untereinander aus. An diesem Austausch sind auch berufsständische Kammern sowie die Staatsanwaltschaften beteiligt.