Qualitätsprüfungen
Was wird kontrolliert?
Im Vordergrund der Überprüfung von Pflegeheimen und ambulanten Pflegediensten steht die Ergebnisqualität. Das bedeutet: Medizinischer Dienst und die Careproof GmbH bewerten nicht nur die Aktenlage, sondern konzentrieren sich bei der Prüfung auch und besonders auf den Pflegezustand der Menschen. Bestandteil der Qualitätsprüfungen bei ambulanten Pflegediensten ist auch die Kontrolle der Abrechnungen.
Pflegeheime und ambulante Pflegedienste werden regelmäßig einmal im Jahr (Regelprüfung) vom Medizinischen Dienst, von der Careproof GmbH oder von einer beziehungsweise einem beauftragten Sachverständigen geprüft.
Davon abweichend werden vollstationäre Pflegeeinrichtungen, die ein gutes Qualitätsniveau erreicht haben, im Abstand von höchstens zwei Jahren geprüft. Zur Feststellung des Qualitätsniveaus ziehen die Landesverbände der Pflegekassen die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen sowie die anhand der Qualitätsindikatoren ermittelten Versorgungsergebnisse heran. Die entsprechenden Kriterien sind in den Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund nach § 114c SGB XI festgelegt.
Wer führt die Kontrollen durch?
Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen prüft der Medizinische Dienst auch die Qualität in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Careproof GmbH übernimmt die gleichen Aufgaben wie der Medizinische Dienst und ist mit den gleichen Befugnissen ausgestattet, um an Ort und Stelle zu überprüfen, ob die zugelassenen Pflegeeinrichtungen die Qualitätsanforderungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB XI) erfüllen.
Die Prüfungen werden von den Landesverbänden der Pflegekassen in Auftrag gegeben. Dabei gehen jährlich zehn Prozent der gesamten Prüfaufträge an die Careproof GmbH. Der Medizinische Dienst und die Careproof GmbH haben neben der eigentlichen Qualitätsprüfung auch die Aufgabe, Einrichtungen in Qualitätsfragen zu beraten und Empfehlungen abzugeben, wie Qualitätsmängeln vorzubeugen ist.
Zusätzliche Anlassprüfungen bei Beschwerden
Bei konkreten Anhaltspunkten für eine mangelnde Qualität in ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen, die sich zum Beispiel infolge von Beschwerden und Hinweisen von Pflegebedürftigen und Angehörigen an die Pflegekasse ergeben haben, kann die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder die Careproof GmbH beauftragen, unangemeldete Anlassprüfungen durchzuführen.
Zudem können die Landesverbände der Pflegekassen bei Vorliegen tatsächlicher Anhaltspunkte für ein fehlerhaftes Abrechnungsverhalten selbst oder durch von ihnen bestellte Sachverständige Abrechnungsprüfungen durchführen.